자원봉사 마일리지 카드 발급 신청서

발급번호
*성 명
*생년월일
*1365포털ID				*봉사시간
차량번호
*성 별	□ 남 □ 여
*전화번호						*휴대전화
*주 소	□□□ □□□
이 메 일
직 업	□ 회사원 □ 전문직 □ 주 부 □ 대학생 □ 자영업 □ 기타
*소속단체						소속센터
*카드수령 방 법	□ 본인방문수령 □ 등기우편수령
	수령주소	□□□ □□□ *우편, e-mail 신청인 경우 자원봉사자 등록 주소지 발송
주요봉사경력
상기 본인은 위의 사실대로 기재하여 신청하며 자원봉사 마일리지 카드 발급 운영에 따른 귀 도의 규정 및 지침에 관련하여 지킬 것을 서약합니다. 년 월 일 * 신 청 인 : * (인) 제주특별자치도자원봉사센터장 귀하

* 뒷장 필수동의 체크 (자원봉사 마일리지 카드 발급 신청 개인정보 수집·이용 동의서)

자원봉사 마일리지 카드 발급 신청 개인정보 수집·이용 동의서

제주특별자치도자원봉사센터에서 자원봉사 관리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

■ (필수) 개인정보 수집·이용 내역

항목		수집·이용 목적	보유·이용 기간
필수정보	성명, 사진, 생년월일, 1365포털ID, 봉사시간, 성별, 전화번호, 휴대전화, 주소, 소속단체, 카드수령방법(수령방식, 수령주소)	자원봉사 마일리지 포인트제 카드 발급 및 1365자원봉사 통합포털시스템 (www.1365.go.kr) 등록	회원 탈퇴 시까지
선택정보	차량번호, 이메일, 직업, 주요봉사경력

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 자원봉사 마일리지 포인트 카드 발급 및 1365자원봉사 통합포털시스템에 등록되지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

■ (선택) 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간
휴대전화, 이메일	자원봉사센터 및 1365자원봉사 포털에서 제공하는 봉사활동에 관련된 안내 발송	회원 탈퇴 시까지

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 봉사활동에 관련된 안내는 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용 합니다.

개인정보 처리 사유	개인정보 항목	수집 근거
자원봉사자 보험 가입에 관한 사무	주민등록번호	자원봉사활동 기본법 제14조 및 같은법 시행령 제16조