자 원 봉 사 활 동 일 지

“자원봉사 활동 결과 보고서”에 기재한 정보 및 사진, 영상을 프로그램 홍보와 1365자원봉사 포털에 실적등록, 포토갤러리, SNS(유튜브, 인스타그램) 홍보 목적으로 제주시 자원봉사센터에 제공하는 것을 동의 합니다.

동의합니다 □   동의하지않습니다 □

단체명:_______________________          작성자: ________________________

활동일자			활동시간
활 동 명			장 소
자원봉사 참여자수			작 성 일
⦁세부 활동내용
활동결과	잘된 점
	개선할 점
다음 활동을 위한 준비사항

자원봉사활동 증빙 자료

활동 사진 (전)

활동 사진 (후)

자원봉사실적 리스트

단체명(대표자) :

					활동기관‧장소
연번	성명	생년월일	활동일자	봉사내용	활동시간 (00:00~24:00)	연락처		정보제공 동의1)	비고
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1) 본인은 ‘자원봉사실적 리스트’에 기재한 개인정보를 나눔포털(1365 자원봉사시스템)에 실적등록의 목적으로 자원봉사센터에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 자원봉사자의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

확인자 :                   (인)