[서식1]

제주시교육지원청 자원봉사 「맘품지원단」멘토 신청서

단체명

연락처

대표전화

대표명

e-mail

희망지역

(중복신청가능)

□한경면 □한림읍 □애월읍 □제주동지역 □조천읍 □구좌읍 □기타

희망대상

(중복신청가능)

□초등학생    □중학생

활동내용

및 협조사항

1. 제주시교육지원청 맘-품지원단 멘토로 활동

2. 멘티 학생에 대한 관찰 및 전화상담 등을 통한 보살핌

3. 자원봉사단체 차원의 인적·물적 지원(생활편의, 주거환경, 학습 등)

4. 학대 위기 발견시 경찰 신고 및 교육청 연계

5. 교육청 주관 체험학습, 복지꾸러미 전달 등 동행

6. 개인정보 등 자원봉사활동 중 알게 된 모든 사항은 활동 기간 중은 물론, 활동 기간 만료 후에도 외부에 공유하지 않음.

자기소개

(권장 기재 사항)

※ 멘티 학생에 대한 지원 가능 사항

【개인정보 수집·이용 동의】 ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제24조의2에 따라 아래 사항에 대해 동의합니다.

1. 수집·이용 목적: 제주시교육지원청 「맘품지원단」 자원봉사(단체)자 위촉

2. 수집 항목: 성명, 전화번호, E-mail, 체험학습 신청시 동의서 내 개인정보 등

3. 보유 및 이용 기간: 개인정보 제공 시~ 2023학년도 사업 종료일까지

4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의 시 자원봉사자 위촉이 어려움.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의□    미동의□

2023.   .   .

동의인 성명   O O O  (서명)

본 단체는 상기와 같이 제주시교육지원청 위기 학생지원을 위한 『맘품지원단』 멘토 자원봉사를 신청합니다.

활동 기간: 2023. 4.~2023. 12.

2023.   .   .

성명                  (서명)

제주시교육지원청교육장 귀하

[서식2]

성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호	-	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 제주시교육지원청 Wee센터·학생맞춤통합지원팀 맘-품지원단 멘토강사 예정자로서, 「아동․청소년 성보호에 관한 법률」제56조 및 같은법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
제주동부경찰서장 귀하
유의사항
개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인인 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식3] *활동평가회 진행 시 제출 (활동 후)

맘품지원단 멘토링 활동일지
						멘 토 명
						멘 티 명
						멘티소속
활동 기간					총 회기			회
활동방법		□ 면담 □ 방문 □ 전화 □ 기타( )
학생의 초기 상황
활동 관리 내용
일시	활동 방법		상담자 (학생, 학부모등)	상담 내용			지원 내용
	□면담 □방문 □전화 □기타 ( )
	□면담 □방문 □전화 □기타 ( )
	□면담 □방문 □전화 □기타 ( )
	□면담 □방문 □전화 □기타 ( )
일시	활동 방법		상담자 (학생, 학부모등)	상담 내용			지원 내용
	□면담 □방문 □전화 □기타 ( )
	□면담 □방문 □전화 □기타 ( )
학생의 변화
활동평가 및 향후 계획