[신청서 양식1]-활동참여신청서

제주시자원봉사센터 문의: 728-3949 │ e-mail: nanum3949@daum.net  │ fax:756-2510

참여자 정보	신청인	김효린		휴대전화	010-1111-2222
	참여형태	□가족 □동아리 □기관 □봉사단체 □기타
	동아리/단체/기관명	놀면뭐하니 동아리
	e-mail	nanum3949@daum.net
	참여명단	4명( 김효린, 유야호, 지미유, 유산슬)
단체에서 활동중인 사항 간단한 소개		우리 동아리는 놀면뭐하니 팀으로 주말에도 열심히 환경정화 활동을 진행하고 있습니다.
세부 계획	활동지역 (00동)	건입동	활동기간: 5.17(월)~5.30(일) 결과보고제출: 6.4(금)
	일시	장소	활동내용
	5.15	건입동 주민센터	통합사례관리자와 추천가구 상담
	5.16	어르신 집	어르신 사전연락 및 방문
	5.19	시장	어르신이 평소 드리고 싶어한 음식 사다드리기
(*) 가족, 봉사동아리 팀은 2가구 지원, 단체,기관,수요처는 3가구 지원 (*) 활동내용에 따라 지원되지 않을 수도 있음(신청서 내용에 따라) (*) 활동지원 관련사항은 개별 연락
위와 같이 내 이웃 안부묻기 캠페인을 참여하고자 합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 제주시자원봉사센터장 귀하

[신청서양식2]-욕구조사표

대상자 정보1	대상자 성명	오 00	생년월일	450202
	주 소	제주시 사라봉 동길 15
	대상자 선정이유	1인 가구 어르신
필요욕구 확인		구입을 원하는 물품: 건강식품 (홍삼) 예상가격: 50,000 구매예정장소: 백세약국 사유(최대한 자세히 작성요망) : 어르신이 기력이 없어서 힘이 나는 건강식품이 있었으면 좋겠다고 함.

대상자 정보2	대상자 성명	은00	생년월일	470101
	주 소	제주시 사라봉동길 16
	대상자 선정이유	1인 가구 어르신
필요욕구 확인		구입을 원하는 물품: 선풍기 예상가격: 50,000 구매예정장소: 이마트 탑동 사유(최대한 자세히 작성요망): 선풍기가 없어서 매해 여름 더위에 힘드셨다고 하심. 어르신께 꼭 필요한 선풍기를 사다드림

대상자 정보3	대상자 성명	김00	생년월일	540101
	주 소	제주시 사라봉동길 17
	대상자 선정이유	중장년층 1인가구
필요욕구 확인		구입을 원하는 물품: 반려식물 예상가격: 50,000 구매예정장소: 미미꽃집 사유(최대한 자세히 작성요망): 혼자 살고 계시며 우울감으로 어려움을 호소하고 계심. 반려식물을 기르며 삶의 의미와 재미를 느껴보시도록 사다드림.

[결과보고서 양식 1]

제주시자원봉사센터 문의: 728-3949 │ e-mail: nanum3949@daum.net  │ fax:756-2510

신청인	김효린					휴대전화	010-1111-2222
참여형태	□가족 □동아리 □기관 □봉사단체 □기타
동아리/단체/기관명	놀면뭐하니 동아리
e-mail
참여명닩	4명( 김효린, 유야호, 지미유, 유산슬)
활동참여자	성명	생년월일		연락처				활동시간
	김효린	00000		010-1111-2222
	유야호	00000		010-1111-2222
	지미유	00000		010-1111-2222
	유산슬	0000		010-1111-2222
대상자 리스트	성명		성별		선정이유				주소(00동)
	오 00		남		1인 가구 어르신
	은 00		여		1인 가구 어르신
	김 00		남		중장년층 1인가구

[결과보고서 양식 2]

대상자	오 00
지원사항	홍삼	구매장소	백세약국
소요금액	50,000원
활동사진 (단, 이웃의 동의하에 촬영해야 하며, 최대한 대상자의 얼굴이 나오지 않도록 함)
구입물품사진
영수증 증빙 (원본영수증 센터 직접 제출)