은둔환자 의료지원캠페인 신청서
1. 신청기관 정보
센 터 명					담당자명		(직위: )
연 락 처					이 메 일		@
2. 대상자 발굴방법
□ 기존 사례관리자 □지역자원봉사센터 발굴 □타기관 의뢰(기관명: ) □ 본인 의뢰 □자원봉사자 발굴 □기타( )
3. 대상자 인적사항
대상자명			생년월일	( 세)		성 별		□남 □여
주 소						질 환 명
연 락 처	□ 휴 대 폰 : □ 일반전화 :					장애여부		□ 장애(종류: 등급: ) □ 비장애
의료적 상황	□화상 □고도비만 □안면기형 □차아질환 □척추관절질환 □안질환 □정신건강 □기타( )
경제사항	□ 일반 □ 수 급 자 (구분: ,월 원) □ 장애수당 (구분: ,월 원) □ 차상위계층 □ 기 타 ( )
기타사항
위 대상자를 ‘은둔환자 의료지원사업’에 신청합니다. 20 년 월 일 대상자(환자) : (서명) 센터명 : (직인) (사)한국자원봉사협의회 귀하