「2019 자원봉사 이그나이트 V-Korea x 제주」발표자 신청서

활동구분	해당되는 곳 하나만 체크해 주세요 ※ 모금희망자는 5번, 6번 양식 기재해주세요
참가형태	□ 개인(청소년, 대학생, 일반) □ 동아리․단체(청소년 포함) □ 가족
모금참가 희망여부	□ 희망 □ 미희망

인적사항
성 명			작성자 연락처
단 체 명 (동아리명)			대표자 연락처
	대표자 성명		봉사 인원 (신청인원)
소 속
주 소			e-mail
컴퓨터 활용 여부	※ 꼭 해당되는 곳 체크해 주세요 □상 □ 중 □ 하		발표경험	※ 꼭 해당되는 곳 체크해 주세요 □ 유 □ 무

활동내용
활 동 기 간		활동 사례 발표 제목	활동횟수	활동시간	봉사인원
활동 지역 및 장소
발표사례 핵심 키워드 (5단어)		※ 예시 : 청소년 활동, 유니크한, 지역사회문제해결, 변화, 연대

1. 봉사활동을 어떻게 시작하게 되었나요?
2. 참여하고 있는 봉사활동 활동에 대해 들려주세요.
3. 봉사활동 중 가장 어려웠던 경험과 감동했던 경험에 대해 각각 기재 해주세요.

4. 봉사활동을 통해 나와 주변에 생긴 변화에 대해 각각 기재해주세요.

5. [모금희망자] 자원봉사 활동내용과 향후 일정에 대해 기재해주세요

※ 활동내용, 홍보방법, 대상자선정, 규모, 추진지역, 함께하는곳, 효과 등 자세히 작성해주세요.

※ 표는 편집하지 않고, 필요시 칸을 추가하여 작성해주세요.

세부활동명

봉사일정

주요활동 및 진행방법

6. [모금희망자] 모금액에 대한 자원봉사 활동비 사용계획을 기재해주세요.

※ 붙임자료 [모금함 제안할 때 예산 편성 안내 가이드] 를 참고하여 작성해주세요.

※ 표는 편집하지 않고, 필요시 칸을 추가하여 작성해 주세요.

세부활동	항 목	산출근거	금 액
활동명1	(회의비)		원
	(홍보비)		원
	…		원
	지출합계(A)		원
활동명2	(제작구매비)		원
	(소모품비)		원
	…		원
	지출합계(B)		원
지출총계(A+B+…)		원
※ 목표금액 미달 시 대안 작성 :

※	모금함 제안할 때 예산 편성안내 가이드

예산 항목 입력 시, 아래 내용을 참고하여 작성해주세요. 모금 검토 시 아래 편성기준으로 예산 조정이 있을 수 있습니다.

•시설유지/개보수비는 사업목적과 직접연관이 있을시 가능하며 단체 시설 유지로 보이는 경우는 편성 불가합니다.

•기타, 예비비 등의 예측이 어려운 비용 편성은 불가합니다.

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

제주특별자치도자원봉사센터(이하 ‘센터’)는 사업의 원활한 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 내용을 충분히 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 서명해주시기 바랍니다.

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1. 개인정보의 수집․이용 목적 및 수집 항목

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적
이름, 연락처, 학교명, 학년, 반	본인 식별 절차, 시상 및 결과보고

2. 거부권 및 거부 시 불이익 : 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 동의 거부 시 사업 참여 및 시상에 제한이 있을 수 있음을 알려드림

3. 제3자 제공에 대한 사항

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	제3자 제공처	보유기간
이름, 연락처, 학교명, 학년, 반	시상 및 결과보고	행정안전부, 한국중앙자원봉사센터, 제주특별자치도, 제주특별자치도교육청, 제주시 및 서귀포시교육지원청	5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

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201 년      월       일

□    성 명 :                                        (인)

□ 만 14세 미만

신청자(법정대리인) 및 동의자 성명  :                  (인)