부록 : 비대면 자원봉사활동 운영 관련 서식

서식 1. 비대면 자원봉사활동 계획서 양식(안)

서식 2. 비대면 자원봉사활동 결과보고서 양식(안)

서식 3. 초상권 사용 및 활용 동의서 양식(안)

서식 4. 개인정보 제공 동의서 양식(안)

서식 5. 비대면 자원봉사활동 안전사고 보고 양식(안)

다음은 비대면 자원봉사활동 운영 관련 양식입니다.

본 양식 중 서식3~5는 한국청소년활동진흥원의 매뉴얼에서 발췌해

자원봉사센터에 맞게 변경한 것으로, 본 가이드북에서 제시한 원칙을

준수하여 현장상황과 활동특성에 맞게 변경하여 사용 가능합니다.

서식1		비대면 자원봉사활동 계획서 양식(안)

※ 본 양식은 운영기관의 실정에 맞게 변경하여 사용 가능함

비대면 자원봉사활동 계획서

봉사자(단체)명		연락처
소속센터		활동일시
대상자		활동장소
배경·필요성
목적·목표
활동내용
협업기관
기대효과
년 월 일 봉사자(단체)명 :

서식2		비대면 자원봉사활동 결과보고서 양식(안)

※ 본 양식은 운영기관의 실정에 맞게 변경하여 사용 가능하며 활동사진 첨부는 필수로 함

비대면 자원봉사활동 결과보고서

봉사자(단체)명				연락처
소속센터				생년월일
활동일시				활동장소
활동내용
활동 결과물 (결과물이 있는 경우 별첨)
활동소감	잘된 점
	개선할 점
활동 전 사진			활동 중 사진		활동 후 사진
위와 같이 비대면 자원봉사활동에 참여하였음을 제출합니다. 년 월 일 봉사자(단체)명 :

서식3		초상권 사용 및 활용 동의서 양식(안)

※ 본 양식은 운영기관의 실정에 맞게 변경하여 사용 가능

초상권 사용 및 활용 동의서

(기관명)은 비대면 자원봉사활동 운영과 관련하여 (행사명 또는 활용내용)등에 활용을 위한 다음과 같이 초상권 활용에 대한 동의를 받고자 합니다.

- 다    음 -

- 수집 목적:

- 수집 항목:

- 활용 범위:

참가자의 모습을 촬영한 사진의 사용 및 배포권은 (기관명)에 귀속되며, 본 기관이 위의 수집 목적으로 활용하는 것에 동의하십니까?

성 명	생년월일	동의 여부		서 명
	00.00.00.	동의□	미동의□

* 만18세 미만인 청소년은 보호자의 서명 날인 필요

년     월     일

○○○○○○기관장 귀하

서식4		개인정보 제공 동의서 양식(안)

※ 본 양식은 운영기관의 실정에 맞게 변경하여 사용 가능

개인정보 동의서 및 개인정보 제3자 제공 동의서

※ 제3자에게 개인정보를 제공할 경우 제3자 제공 동의서도 받아야 함

□ 필수 수집항목 : 성명, 성별, 이메일, 연락처 등

□ 보유기간 : 활동종료 후 (  )년

□ 보유목적 :

□ 본인은 (기관명)의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고,

이에 동의합니다.

년      월      일

(서명)

※ (기관명)은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면

즉시 폐기 처리 합니다.

< 개인정보 처리에 대한 동의>

본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를

같은 법 제17조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

1. 제공받는자:

2. 제공 목적:

3. 제공하려는 항목: 성명, 성별, 이메일 주소, 핸드폰 번호 등

4. 보유 및 이용기간: 활동 종료 후 (   )년

년      월      일

(서명)

※ (기관명)은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면

즉시 폐기 처리 합니다.

< 개인정보 제3자 제공 동의서>

서식5		비대면 자원봉사활동 안전사고 보고 양식(안)

※ 본 양식은 안전사고 발생 경위 및 결과를 파악하기 위한 자료로 변경하여 사용가능함

비대면 자원봉사활동 중 안전사고 보고

(‘20. ◯◯. ◯◯., 기관명)

□ 활동개요

소속지역	서울
센 터 명	◯◯◯센터	담당자
활 동 명	비대면
활동일자 / 시간	2020. 00. 00.(토), 13:00 ∼ 14:00	활동장소	자택
활동내용

□ 기본정보

ㅇ 인적사항(사고를 입힌 사람)

성 명
회원번호
연락처

ㅇ 인적사항(사고를 입은 사람)

성 명
회원번호
연락처

□ 사고개요 및 조치사항

ㅇ 일시·장소 : 2020.5.9.(토) 14:50분경 / 자택(서울 ⃝⃝⃝ 소재)에서 SNS(⃝⃝⃝⃝)접속

ㅇ 사고경위 :

ㅇ 세부내용 :

ㅇ 조치사항 :

□ 향후 처리계획

ㅇ